Investigation plus poussée des réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës (d'origine immunologique)

L’investigation des réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës d’origine immunologique révèle souvent une erreur d’identification s’étant traduite par la transfusion de globules rouges affichant une incompatibilité ABO.

Erreur d’écriture ou de système

Lors de la découverte d’une erreur d’écriture ou de système indiquant que le patient a reçu un produit sanguin ne lui étant pas destiné (par exemple, un produit affichant une incompatibilité ABO), les mesures suivantes s’imposent:

• Aviser immédiatement:
  • le médecin traitant,
  • le service transfusionnel,
  • le médecin responsable de la banque de sang (ou son délégué);has put other patients at risk
• vérifier les dossiers afin de voir si l’erreur d’identification ou l’administration erronée de produits sanguins s’est produite chez d’autres patients;
• consigner ses observations et en faire la déclaration selon les politiques en vigueur au laboratoire.

Hémolyse manifeste 

Si l’échantillon post-transfusionnel du patient fait état d’une hémolyse manifeste:

• le comparer à l’échantillon sanguin prétransfusionnel;
• vérifier si l’hémolyse ne serait pas due à un prélèvement sanguin difficile et, le cas échant, procéder à un nouveau prélèvement;
• consigner ses observations et en faire la déclaration selon les politiques en vigueur au laboratoire.

REMARQUE: La présence de méthémalbumine peut donner au plasma une coloration brunâtre. Dans l’hémolyse intravasculaire, il y a formation de méthémalbumine une fois que la capacité de fixation à l’haptoglobine est dépassée et que l’hémoglobine libre se fixe à l’albumine. Si l’échantillon post-transfusionnel est prélevé plusieurs heures après l’apparition de la réaction soupçonnée, les produits de dégradation de l'hémoglobine, comme la bilirubine, peuvent circuler dans le sang et donner au plasma une coloration jaunâtre (plasma ictérique).

Résultats positifs au test direct à l’antiglobuline (TDA)

Pour que ses résultats soient valides, le TDA doit être effectué au moyen d’un échantillon sanguin prélevé sur anticoagulant (EDTA). On empêche ainsi la fixation in vitro du complément, phénomène attribuable à la présence d’un auto-anticorps froid et inoffensif comme l’autoanti-I, dont de nombreuses personnes sont porteuses. Si les résultats du TDA effectué sur l’échantillon post-transfusionnel prélevé sur EDTA sont positifs:

• soumettre l’échantillon prétransfusionnel à un TDA (si ce n’est déjà fait), puis comparer les résultats. Si les résultats sont positifs, au même titre que ceux du TDA effectué sur l’échantillon post-transfusionnel, ce dernier n’évoque pas une réaction transfusionnelle hémolytique d’origine immunologique;
• Si les résultats du TDA effectué sur l’échantillon prétransfusionnel sont négatifs, il convient de procéder à une investigation plus exhaustive (voir l’exemple ci après).

REMARQUE: Les résultats du TDA effectué sur l’échantillon post-transfusionnel peuvent être négatifs – même en présence d’une réaction transfusionnelle hémolytique – si, au moment du test, la majorité ou la totalité des hématies transfusées ont été détruites par hémolyse intravasculaire rapide.

Si aucun des tests initiaux ne produit un résultat positif, mais qu’il y a des signes d’hémolyse après la transfusion, il faut soupçonner une cause d’origine non immunologique, par exemple la transfusion d’une unité de sang hémolysé ou une incompatibilité pharmaco-hématologique.

Signes d’hémolyse

Plusieurs épreuves effectuées à l’extérieur des services transfusionnels, au sein d’autres secteurs du laboratoire clinique, peuvent confirmer ou laisser entrevoir une hémolyse.

 Les résultats d’analyses de laboratoire le plus souvent associés à l’hémolyse intravasculaire comprennent l’hémoglobinémie, l’hémoglobinurie et un taux accru de lacticodéshydrogénase. Lorsque l’hémolyse est à la fois intravasculaire et extravasculaire, on observe entre autres une baisse inexpliquée des taux d’hémoglobine et d’hématocrite, une baisse de l’haptoglobinémie et une hyperbilirubinémie.

Ces épreuves peuvent indiquer s’il y a destruction des globules rouges, sans toutefois révéler la cause.

Épreuves sérologiques supplémentaires

Si les observations initiales ou les résultats des premières épreuves révèlent une hémolyse ou les deux, il convient de procéder à une investigation plus poussée. Parmi les épreuves de suivi possibles, mentionnons les suivantes:

Typage ABO et Rh(D) des échantillons prétransfusionnels et post-transfusionnels du patient et des unités du donneur mises en cause

Dépistage d’anticorps sur les échantillons prétransfusionnels et post-transfusionnels du patient et des unités du donneur mises en cause (selon la disponibilité du plasma)

REMARQUE: L’épreuve de dépistage peut donner un résultat faussement négatif si elle est effectuée après que la majorité des anticorps du patient se sont fixés aux cellules transfusées. En pareil cas, les résultats du TDA sont positifs, et l’anticorps peut être identifié au moyen d’un éluat préparé à partir des globules rouges post-transfusionnels du patient.

Identification d’anticorps: Si l’épreuve de dépistage révèle la présence d’un anticorps nouvellement apparu ou inattendu, il convient d’identifier ce dernier en soumettant les hématies prétransfusionnelles du receveur et les hématies du donneur (selon leur disponibilité) à un phénotypage d’antigènes ultérieur. Si l’anticorps est apparu après la transfusion, il s’agit probablement d’une réaction transfusionnelle hémolytique tardive, provoquée par la réponse anamnestique à la transfusion de globules rouges porteurs de l’antigène. Si l’on a transfusé au patient un produit comme de l’immunoglobuline intraveineuse ou une forte dose d’immunoglobuline Rh, par exemple pour traiter un purpura thrombocytopénique d’origine immunologique, il faut soupçonner la présence d’anticorps passifs.

TDA au moyen d’anticorps monospécifiques: Si les résultats du TDA post-transfusionnel fait au moyen de sérum antiglobulines polyvalentes sont positifs, le test peut être répété au moyen d’anti-IgG et d’anti-C3b/d monospécifiques pour déterminer les substances responsables de la sensibilisation des globules rouges du receveur. Cette épreuve sert principalement à établir s’il est nécessaire de procéder à une élution en vue d’identifier les anticorps pouvant être à l’origine d’une telle sensibilisation.

Élution: Si les globules rouges du receveur sont sensibilisés par une IgG, on peut préparer un éluat à partir des globules rouges ayant produit un résultat positif au TDA, puis tester par rapport à un panel pour identifier les anticorps en cause.