Description et incidence du syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI)

Description et incidence

Le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) est une réaction caractérisée par la survenue d’une détresse respiratoire aiguë après la transfusion d’un composant sanguin. Tous les produits sanguins contenant du plasma ont été mis en cause, y compris, dans de rares cas, les IgIV et le cryoprécipité. Le TRALI est une complication rare des transfusions de sang allogénique. On ne connaît toutefois pas clairement son incidence en raison de la difficulté de définir précisément ce syndrome et de la diversité des mécanismes de déclaration appliqués dans le monde. Selon diverses études, on estime que l’incidence globale du TRALI se situe entre 1 cas pour 1 120 et 1 cas pour 57 810 unités transfusées. L’incidence signalée dans les publications médicales varie considérablement : de 1 cas pour 557 000 unités transfusées, pour les concentrés de globules rouges, à 1 cas pour 432 unités transfusées, pour les produits plaquettaires.

Le TRALI est associé à une morbidité élevée, et la majorité des patients chez qui il survient ont besoin de ventilation assistée. Toutefois, l’atteinte pulmonaire qui en résulte est généralement transitoire, le taux de PO2 revenant au niveau prétransfusionnel dans les 48 à 96 heures suivantes, et la radiographie pulmonaire redevenant normale dans les 96 heures suivantes. Le TRALI est d’autre part associé à un taux de mortalité appréciable, souvent de l’ordre de 5 à 10 %. Étant donné les progrès réalisés en matière de sécurité des composants sanguins, particulièrement en ce qui concerne la transmission de maladies infectieuses, le TRALI se retrouve maintenant parmi les trois principales causes de décès post-transfusionnel, aux côtés de l’incompatibilité ABO et de la contamination bactérienne.

Tableau clinique

Les symptômes du TRALI surviennent habituellement pendant la transfusion ou dans les 6 heures suivantes. Une dyspnée et une tachypnée se manifestent soudainement, et la réaction peut être accompagnée de fièvre, de cyanose et d’hypotension. L’examen clinique révèle une détresse respiratoire, et des crépitations pulmonaires peuvent être présentes sans qu’il y ait signe d’insuffisance cardiaque congestive ou de surcharge de volume. Des signes d’œdème pulmonaire bilatéral non lié à une insuffisance cardiaque (œdème pulmonaire non cardiogénique), avec infiltrats bilatéraux diffus, sont visibles à la radiographie pulmonaire, qui peut alors évoluer rapidement vers un blanc complet rendant le TRALI indifférenciable du syndrome de détresse respiratoire.

Traitement et évolution clinique

Le traitement du TRALI en est un de soutien. S’il est bénin, il peut être traité par oxygénothérapie d’appoint. Les cas graves peuvent quant à eux nécessiter une ventilation mécanique et des soins intensifs. À l’instar du syndrome de détresse respiratoire, il n’y a pas lieu d’administrer des diurétiques ou des corticostéroïdes. La majorité des patients se rétablissent dans les 72 à 96 heures suivantes et retrouvent ensuite leur fonction pulmonaire de départ sans séquelles apparentes. Certains patients se rétablissent toutefois plus lentement et peuvent continuer de présenter une hypoxie avec infiltrats pulmonaires persistants pendant une période pouvant aller jusqu’à sept jours. Comme il est mentionné plus haut, le TRALI est mortel dans environ 5 à 10 % des cas en dépit de soins de soutien énergiques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du TRALI doit inclure la possibilité de surcharge circulatoire post-transfusionnelle (TACO), d’œdème cardiogénique, de réactions transfusionnelles allergiques et anaphylactiques, ainsi que de bactériémie/sepsis attribuable à la transfusion d’un produit sanguin contaminé par des bactéries.

On distingue le TRALI du TACO et de l’œdème pulmonaire cardiogénique par l’absence de signes de surcharge circulatoire, par exemple une pression veineuse centrale (PVC) normale et une pression capillaire bloquée normale. Une réponse clinique aux diurétiques évoque également un diagnostic de TACO plutôt que de TRALI. Si les réactions allergiques et anaphylactiques peuvent causer de l’hypotension et une détresse respiratoire, elles sont cependant caractérisées par un œdème de la glotte ou des bronchospasmes, avec respiration sifflante et radiographie pulmonaire normale. Une bactériémie d’origine transfusionnelle peut se manifester par de la fièvre et de l’hypotension et évoluer vers un sepsis grave avec syndrome respiratoire aigu, un état qui peut être difficile à distinguer du TRALI. Une hémoculture positive est un résultat utile pour faire cette distinction.

Pathophysiologie

Le principal signe d’un syndrome respiratoire aigu est l’augmentation de la perméabilité microvasculaire pulmonaire et de la teneur en protéines du liquide d’œdème. Cela est vrai quelle que soit la cause du syndrome respiratoire aigu.

On a émis l’hypothèse que la transfusion de produits sanguins contenant des anticorps dirigés contre les leucocytes du receveur peut précipiter la survenue du TRALI. On pense que la transfusion d’une unité contenant des anticorps anti-HLA (antigènes d’histocompatibilité humains) ou anti-HNA (antigènes neutrophiles humains) a une incidence directe sur l’activation du complément, ce qui entraîne l’afflux de neutrophiles dans le poumon, puis l’activation et la libération d’agents cytotoxiques par les neutrophiles, avec pour résultat des lésions endothéliales et une fuite capillaire. Des anticorps de donneurs dirigés contre les antigènes HLA de classe I et les neutrophiles ont été mis en évidence dans quelque 89 % des cas de TRALI examinés lors d’études.

Selon une autre hypothèse, le TRALI est l’aboutissement d’au moins deux circonstances cliniques distinctes : la première a trait à l’état clinique du patient (infection, administration de cytokines, opération récente ou transfusion massive), qui peut provoquer l’activation de l’endothélium pulmonaire. S’ensuit la séquestration de neutrophiles sensibilisés dans l’endothélium pulmonaire activé. La deuxième est la transfusion d’un produit sanguin contenant des anticorps anti-HLA ou anti-HNA dirigés contre des antigènes présents à la surface des neutrophiles et/ou la présence, dans le composant sanguin entreposé, de modificateurs de la réponse biologique (p. ex., des lipides) qui activent ces neutrophiles adhérents et hyperactifs, lesquels entraînent alors une atteinte endothéliale et une fuite capillaire. De nombreuses études corroborent cette hypothèse, qui pourrait expliquer pourquoi certains cas de TRALI surviennent en l’absence d’anticorps anti-HLA/anti-HNA dans le sang du donneur, ou pourquoi les receveurs de composants sanguins provenant de donneurs ayant ces anticorps ne manifestent pas tous le TRALI.

Selon une troisième hypothèse, le taux élevé de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) provenant du donneur ou la présence d’anticorps dirigés contre les antigènes HLA de classe II sur l’endothélium vasculaire pulmonaire pourraient avoir une incidence directe sur le changement de morphologie de l’endothélium et sa fenestration. Cette théorie est censée expliquer la survenue du syndrome chez les patients neutropéniques.

Reconnaissance du TRALI

Il est impératif que le personnel médical et les hôpitaux reconnaissent les cas soupçonnés de TRALI et les signalent à la Société canadienne du sang. Le signalement des cas de TRALI nous permet de mieux connaître la véritable incidence de cette réaction, ainsi que son évolution clinique et le taux de mortalité qui lui est associé. La reconnaissance des cas de TRALI nous permet en outre de prendre les mesures nécessaires pour en prévenir la survenue, par exemple en retirant les composants connexes aux unités ayant pu causer la réaction, en procédant à une étude des dons antérieurs des donneurs mis en cause et en excluant ces derniers si l’on confirme qu’ils sont impliqués dans la survenue d’un cas de TRALI sur la base des définitions figurant ci-après.

Définitions

La Société canadienne du sang a adopté la définition suivante du TRALI, telle qu’elle a été formulée par le Canadian Consensus Conference Panel on TRALI. Cette définition est appliquée systématiquement à tous les cas de TRALI signalés à la Société canadienne du sang et elle est utilisée pour déterminer s’il y a lieu de procéder à une enquête.

Comme il est parfois difficile de diagnostiquer le syndrome respiratoire aigu, il est important que le directeur médical du service de transfusion et le médecin du patient se consultent pour déterminer, notamment, si celui-ci présente des signes d’une surcharge de volume. Bien que le syndrome respiratoire aigu et l’œdème pulmonaire hydrostatique puissent coexister, ce dernier est une complication plus commune des transfusions, et on doit en écarter la possibilité avant de pouvoir établir un diagnostic de TRALI ou de TRALI possible.

Prévention

Hôpitaux

Il est peu probable que l’on puisse un jour prévenir complètement la survenue du TRALI. On peut cependant en réduire l’incidence en n’utilisant les composants sanguins que pour des indications justifiées par des données médicales probantes. Les hôpitaux devraient par ailleurs disposer de procédures leur permettant de réduire au minimum le nombre de transfusions non nécessaires (p. ex., des lignes directrices et des programmes visant à favoriser l’utilisation rationnelle du sang et des produits sanguins). De plus, le personnel médical des hôpitaux doit continuer de faire preuve d’une grande vigilance afin de diagnostiquer correctement le TRALI. Tous les cas de TRALI ou de TRALI possible doivent être signalés à la Société canadienne du sang (ainsi qu’au bureau de surveillance provincial ou territorial dans le cadre du Système de surveillance des incidents transfusionnels), qui est tenue, quant à elle, de les déclarer à Santé Canada.

Signalement

Les cas soupçonnés de TRALI doivent être signalés à la Société canadienne du sang selon la procédure standard de déclaration des réactions indésirables. Pour nous aider à diagnostiquer avec exactitude et cohérence les cas de TRALI, les renseignements suivants doivent être inclus dans le formulaire de déclaration:

• Moment de l’apparition des symptômes par rapport à la transfusion
• Présence d’autres facteurs de risque de syndrome respiratoire aigu (voir le tableau 3)
• Résultat de la radiographie thoracique
• Signe d’hypoxie : PaO2 ou SaO2
• Indicateurs cliniques du volume tels qu’évaluation clinique, réponse aux diurétiques (si ces médicaments sont administrés) ou, si possible, jugulogramme, pression capillaire pulmonaire, pression veineuse centrale, échocardiogramme, etc.

Des échantillons de sang des patients manifestant cette réaction doivent en outre nous être envoyés pour analyses approfondies. Ils doivent être accompagnés d’une photocopie du formulaire « Données sur le patient atteint du TRALI » dûment rempli, l’original devant être adressé à l’établissement local de la Société canadienne du sang.

Gestion de l’approvisionnement en sang

Reconnaissant que des anticorps provenant de donneurs peuvent être l’une des causes du TRALI, la Société canadienne du sang a adopté une stratégie nationale de gestion des donneurs visant à réduire le risque de TRALI et à améliorer ainsi la sécurité de l’approvisionnement en sang au Canada.

Prévention secondaire

On qualifie de prévention secondaire les mesures de gestion des donneurs dont le sang a été temporellement associé à un cas de TRALI ou de TRALI possible. Nous appliquons les définitions suivantes pour évaluer si ces donneurs peuvent continuer de donner du sang:

Les mesures appliquées à l’égard des donneurs associés ou impliqués sont exposées dans le tableau suivant:

Tableau 5 : Mesures appliquées à l’endroit des donneurs mis en cause dans un cas de TRALI
Donneur	Résultats d’analyses	Mesure
Donneur impliqué	Positif (selon la définition)	Exclusion
Donneur associé	Négatif	Lavage du concentré de globules rouges Utilisation du plasma à des fins de fractionnement*
	Positif pour les anticorps anti-HLA; mais résultat d’épreuve de compatibilité croisée non disponible	Lavage du concentré de globules rouges Utilisation du plasma à des fins de fractionnement*
	Positif pour les anticorps anti-HNA	Exclusion

*Remarque : La Société canadienne du sang met actuellement en application des méthodes de dépistage plus sensibles qui permettront aux donneurs obtenant un résultat négatif d’être considérés comme n’étant pas impliqués dans la survenue d’un cas de TRALI. Les donneurs considérés non impliqués au terme d’une enquête sur un cas de TRALI pourront continuer de donner du sang sans restriction.

Prévention primaire

Les mesures de prévention primaire sont des mesures générales visant à réduire l’incidence de TRALI.

À l’automne 2007, l’AABB a recommandé aux organismes de collecte de sang de restreindre la préparation de composants à volume plasmatique élevé provenant de donneurs présentant une allo-immunisation anti-leucocytaire (c’est-à-dire ayant des anticorps anti-leucocytaires) ou un risque accru d’allo-immunisation anti-leucocytaire.

Pour diminuer l’incidence de TRALI, la Société canadienne du sang a décidé d’utiliser principalement du plasma de sujets masculins pour préparer des composants à forte teneur en plasma et de limiter l’emploi de plasma provenant de donneurs à risque élevé d’immunisation HLA, les femmes ayant déjà eu une grossesse, en particulier.

En octobre 2007, nous avons donc commencé à privilégier le plasma de donneurs masculins pour la préparation de plasma congelé, de plasma frais congelé, de plasma surnageant de cryoprécipité et de mélanges de plaquettes. Nous y avons ajouté le plasma-aphérèse en mars 2008.

Depuis le 20 juillet 2009, nous recueillons des plaquettes essentiellement de sujets de sexe masculin et de femmes n’ayant jamais été enceintes.

La plus grande partie du plasma extrait de dons de sang total faits par des femmes est acheminée à des sociétés de fractionnement pour transformation en protéines plasmatiques telles que les immunoglobulines intraveineuses et l’albumine.

Nous ne préparons plus de produits plasmatiques ou plaquettaires à partir de dons dirigés faits par des femmes, à moins que l’utilisation de tels composants soit clairement indiquée sur le plan médical et pour autant que le directeur médical de la Société canadienne du sang l’approuve. Cette mesure ne touche pas les concentrés de globules rouges, ni les dons dirigés faits par des hommes.

Malgré notre objectif d’utiliser principalement du plasma de sujets masculins, le plasma recueilli auprès de donneuses sera encore extrêmement important pour répondre aux besoins des patients canadiens. Nous pourrions en effet préparer des produits à partir de plasma provenant de sujets féminins pour combler des besoins urgents à l’égard de certains composants ou groupes sanguins (p. ex., le plasma frais congelé de groupe AB, les plaquettes HLA ou HPA compatibles et les composants dépourvus d’IgA).

Groupe d’étude sur le TRALI de la Société canadienne du sang

La Société canadienne du sang a mis sur pied le groupe d’étude sur le TRALI en 2006. Ce groupe d’envergure nationale se veut une ressource en matière de gestion des cas de TRALI pour les médecins de l’organisation. Il est à leur disposition pour analyser les résultats d’enquêtes sur des cas de TRALI, déterminer la marche à suivre pour gérer les donneurs lorsque les résultats d’analyses ne sont pas clairs, ainsi que les aider à appliquer la définition de TRALI de façon cohérente et à gérer les cas de donneurs pour lesquels le diagnostic n’est pas immédiatement évident. Le groupe d’étude est également chargé d’élaborer des politiques nationales à l’égard des enquêtes sur les cas de TRALI à la Société canadienne du sang, de formuler des stratégies visant à sensibiliser le personnel hospitalier, les médecins travaillant dans la collectivité, d’autres fournisseurs de soins de santé et les autorités du domaine de la santé aux principes de reconnaissance du TRALI et aux modalités de déclaration de cette réaction.

Sont membres du groupe d’étude sur le TRALI les D^rs B. Hannach (Toronto), T. Petraszko (Vancouver), K. Webert (Hamilton), Y Lin (Toronto), C Saw (Winnipeg), M Goldman (Ottawa) , J. Hannon (Edmonton) et D. Towns (Calgary).

Suggestions de lecture

Voici une liste exhaustive d’articles pertinents sur le TRALI dans lesquels le lecteur pourra trouver des renseignements additionnels sur ce syndrome.

Analyses récentes

1. Marik PE, Corwin, HL. Acute lung injury following blood transfusion: Expanding the definition. Crit Care Med 2008; 36 (11): 3080- 84.
2. Triulzi, DJ. Transfusion Related Acute lung injury: current concepts for the clinician. Anesthesia and analgesia. 2009;108 (3): 770-76.
3. Chapman CE, Stainsby D, Jones H, Love E, Massey E, Win N, Navarrete C, Lucas G, Soni N, Morgan C, Choo L, Cohen H, Williamson LM. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma. Transfusion. 2008 Oct 28. [Epub ahead of print]
4. Silliman CC, McLaughlin NJ.Transfusion-related acute lung injury. Blood Reviews 2006; 20(3):139-59.
5. Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lung injury. Blood 2005; 105(6):2266-73.
6. Bux J.Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a serious adverse event of blood transfusion. Vox Sanguinis 2005; 89(1):1-10.
7. Shander A, Popovsky MA. Understanding the consequences of transfusion-related acute lung injury. Chest.2005; 128(5 Suppl 2):598S-604S.

Articles de définition ou de consensus

1. Toy P, Popovsky MA, Abraham E, Ambruso DR, Holness LG, Kopko PM, McFarland JG, Nathens AB, Silliman CC, Stroncek D; National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on TRALI. Crit Care Med. 2005;33(4):721-6.
2. Kleinman S, Caulfield T, Chan P, Davenport R, McFarland J, McPhedran S, Meade M, Morrison D, Pinsent T, Robillard P, Slinger P. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion. 2004;44(12): 1774-89.
3. Skeate RC, Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload. Current Opinion in Hematology. Nov 2007; 14(6):682-687.
4. Gajic O, Gropper MA, Hubmayr RD. Pulmonary edema after transfusion: How to differentiate transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(5) Suppl:S109-S113.

Pathogenèse

1. Jacobi KE, Wanke C, Jacobi A, Weisbach V, Hemmerling TM. Determination of Eicosaniod and cytokine production in salvaged blood, stored red blood cell concentrates, and whole blood. J Clin Anesth 12: 94-99, 2000.
2. Kopko PM, Paglieroni TG, Popovsky et al. TRALI: correlation of antigen-antibody and monocyte activation in donor-recipient pairs. Transfusion 2003;43:177-184.
3. Densmore, TL, Goodnough, LT, Ali S, Dynis M, Chaplin H. Prevalence of HLA sensitization in female apheresis donors. Transfusion 1999; 39:103-6.

Pathophysiologie du TRALI

1. Silliman CC, Curtis BR, Kopko PM, et al. Donor antibodies to HNA-3a implicated in TRALI reactions prime neutrophils and cause PMN-mediated damage to human pulmonary microvascular endothelial cells in a two-event in vitro model. Blood. 2007;109(4): 1752-1755.
2. Curtis BR, McFarland JG. Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): anti-leukocyte antibodies. Critical Care Medicine. 2006; 34(5 Suppl):S118-23.
3. Silliman CC.The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Critical Care Medicine. 2006; 34(5 Suppl):S124-31.
4. Toy P, Hollis-Perry KM, Jun J, Nakagawa M. Recipients of blood from a donor with multiple HLA antibodies: a lookback study of transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 2004 Dec; 44(12): 1683-8.
5. Kopko PM. Leukocyte antibodies and biologically active mediators in the pathogenesis of transfusion-related acute lung injury. Curr Hematol Rep. 2004 Nov;3(6): 456-61.
6. Silliman CC, Bjornsen AJ, Wyman TH, Kelher M, Allard J, Bieber S, Voelkel NF. Plasma and lipids from stored platelets cause acute lung injury in an animal model. Transfusion. 2003 May; 43(5): 633-40.
7. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L, Clarke G, Ambruso DR. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood. 2003; 101(2): 454-62

Prévention et gestion des donneurs

1. Triulzi DJ, Kleinman S, Kakaiya RM et al. The effect of previous pregnancy and transfusion on HLA alloimmunization in blood donors: implications for a transfusion related acute lung injury risk reduction strategy. Transfusion 2009; 49(9):1825-35.
2. Engelfriet CP, REesink HW, Wendel S et al. Measures to prevent TRALI. Vox Sang 2007; 92 (3): 258-77.
3. AABB association bulletin #05-09
4. AABB association bulletin #06-07

Pour le personnel infirmier

1. Knippen MA. Transfusion-related acute lung injury. Am J Nursing. 2006;106(6):61-4.

Analyses antérieures

1. Kopko PM. Review: transfusion-related acute lung injury: pathophysiology, laboratory investigation, and donor management. Immunohematol. 2004; 20(2): 103-11.
2. Looney MR, Gropper MA, Matthay M. Transfusion-related acute lung injury: a review. Chest. 2004 Jul; 126(1): 249-58.
3. Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-related acute lung injury. Transfus Med Rev. 2003 Oct; 17(4): 252-62.
4. Toy P, Gajic O. Transfusion-related acute lung injury. Anesth Analg. 2004 Dec; 99(6): 1623-4.